Криохирургия



Когда впервые стали использовать холод при хирургических операциях? Какие методы заморозки применяют при удалении опухолей? Как можно сочетать криовоздействие с повышением температуры? На эти и другие вопросы отвечает доктор медицинских наук Алексей Чжао.



Криохирургия






Криохирургия — это слово состоит из двух греческих слов: «крио» — «замораживать», «хирургия» — для всех понятно, но, если перевести дословно, это «рукоделие», то есть «ручная работа». Соответственно, криохирургия — это хирургические методы лечения с использованием заморозки.
История очень интересна, потому что еще со времен Гиппократа древние врачи, врачеватели и даже просто обычное население замечали, что если охладить какой-то участок тела, который болит, то боли постепенно уменьшаются. Использование холода давно известно в медицине. Если опять посмотреть в историю, то мы увидим, что в 1812 году известный хирург Ларрей, которого очень уважал Наполеон Бонапарт, выполнял операцию на поле боя, используя холод. Он заметил, что французские военные, которые получили ранение в зимнее время, значительно проще переносили ампутации, практически не чувствовали боли, если была переохлаждена пораженная конечность. Это было как бы началом того, что мы имеем сейчас.
Точка зрения: Перспективы медицинской диагностикиТочка зрения: Перспективы медицинской диагностикиМнения экспертов ПостНауки о новых методах диагностирования болезнейЕсли посмотреть на XIX век, то в середине XIX века, в 1851 году, Арно в Англии уже использовал смесь льда и соли, чтобы понизить температуру этого льда, для лечения онкологических заболеваний, таких как рак молочной железы, рак кожи. И этот метод был достаточно широко популярен в Европе, потому что действительно снималось воспаление, отек, боли, рост опухоли также уменьшался. Кроме того, в дальнейшем были изобретены специальные приборы, для того чтобы получать устойчивые ледяные комки низкой температуры, до -24 градусов, и это использовали для лечения различных заболеваний кожи.
В прошлом веке этот метод вышел уже в официальную практику, потому что в середине века были изобретены приборы, которые позволяли сжижать газ до низких температур, в частности, замораживать азот до -195 градусов. Появилось специальное оборудование, и оно стало использоваться для клинической практики. В частности, Купер, нейрохирург, попробовал замораживать опухоли головного мозга. Это в 1961 году, представьте. И тогда этот метод стал достаточно популярным.


Однако по непонятным причинам в Соединенных Штатах Америки начали забывать об этом способе лечения. Вместе с тем в России в те же годы, в 60-е, наши хирурги и ученые тоже обратили внимание на целебные качества глубокой заморозки с использованием жидкого азота, и врач Кандель использовал жидкий азот для замораживания опухолей головного мозга. Если сравнить приоритеты, кто первый начал клинически использовать предельно низкие температуры, — Россия, СССР тогда, тоже находится в этой обойме.


В 70-х годах образовались криохирургические ассоциации в Соединенных Штатах Америки, в Европе и Японии. В 2013 году образовалась криохирургическая ассоциация в России. Это говорит об актуальности проблемы. Она объединяет врачей различных специальностей, которые используют в своей практике предельно низкие температуры.


В большинстве случаев используется жидкий азот. Лечение с использованием жидкого азота сейчас применяют врачи многих специальностей: дерматологи, урологи, хирурги, оперирующие на брюшной полости, онкологи, травматологи, лор-врачи, гинекологи — можно этот список продолжать, потому что благодаря криохирургическим ассоциациям во всем мире, которые между собой взаимодействуют, различные методики постепенно находят свое место в лечении целого ряда сложных заболеваний. Это касается и злокачественных заболеваний, злокачественных опухолей печени, поджелудочной железы.
В России в настоящее время приоритет именно открытых криохирургических операций на печени, на поджелудочной железе.

В большинстве стран мира, в частности в Европе, в Соединенных Штатах Америки, в Китае, в Японии, используют тонкие холодовые игольчатые датчики или зонды, то есть используют пункцию, для того чтобы донести холод до конкретного пораженного органа, в частности, при раке простаты. В нашей стране популярен метод открытой криохирургии, когда пораженный орган обнажается и производится его открытая заморозка. Этим способом удается заморозить большие объемы опухолей. Для этого нужна специальная криохирургическая аппаратура, оборудование, которое у нас имеется, и по качеству оно не хуже, иногда даже обгоняет зарубежные аналоги.


Таким образом, сейчас криохирургия заняла прочные позиции именно при лечении ряда доброкачественных заболеваний, когда не требуется использование скальпеля и с помощью заморозки можно убрать определенные косметические дефекты на коже. Если говорить о злокачественных опухолях, то криохирургия позволяет добиться регресса опухоли, торможения роста опухоли в тех ситуациях, когда хирургическим путем невозможно удалить эту опухоль ввиду распространенности процесса, то есть так называемые местнораспространенные опухоли, допустим, поджелудочной железы, метастазы в печени, которые мы не можем удалить, сейчас с успехом лечатся с помощью криохирургического метода.


Если говорить о перспективах криохирургии, продолжаются разработки новой аппаратуры, для того чтобы получить наиболее эффективный, наиболее быстрый способ охлаждения, добиться гибкости криозонда, чтобы достичь сложных анатомических зон при открытой хирургии, а также доработка пункционных криозондов для возможности образования пункции через кожу под контролем ультразвука, или компьютерной томографии, или магнитно-резонансной томографии, и достижение криохирургического эффекта без открытой операции. В нашей стране разработкой этого оборудования занимается несколько производств, пока новые образцы находятся на стадии разработки. Я надеюсь, что в ближайшие годы они появятся уже на рынке, и врачи, этим занимающиеся, смогут использовать новое оборудование, которое явно будет отличаться в лучшую сторону в плане удобства.


FAQ: Таргетные препараты в онкологииFAQ: Таргетные препараты в онкологии5 фактов о различных целенаправленных лекарствах, типах рака груди и будущем таргетной медициныПерспективы криохирургии сейчас, с моей точки зрения, интересны в области нейрохирургии. У нас есть замечательные ученые, нейрохирурги, возглавляемые академиком Крыловым, его ученики работают в РНЦХ, и, наверное, мы сейчас лидеры в этой области, а именно в криохирургии опухолей головного мозга — небольших, расположенных в глубине, в центральных частях головного мозга, когда выполнение операций очень рискованно, а с помощью трехмиллиметрового криозонда есть возможность под контролем ультразвука после выполнения трепанации черепа ввести этот криозонд в опухоль головного мозга и заморозить под контролем ультразвука эту опухоль.


Эти результаты были доложены на конференции в Японии. Мы ездили в Токио и вызвали огромный интерес несмотря на то, что там криохирургическая ассоциация возникла значительно раньше, чем в России. Большой интерес, наверное, связан с тем, что, к сожалению, после Купера в Европе и на Востоке мало кто пробовал криохирургию головного мозга. Сейчас увлекаются операциями «Кибернож» (CyberKnife) — это тоже метод лечения, использование лучевого воздействия на маленькие структуры в головном мозге. Но это не исключает возможности использования других методов, которые оказывают именно локальное воздействие. И, как показали первые результаты, они очень обнадеживающие: быстрая реабилитация пациентов, быстрое восстановление функций, ранняя выписка пациентов.
Если говорить об опухолях других локализаций, то очень интересно использование криохирургии при опухолях челюстно-лицевой области, языка, когда приходится выполнять, если это возможно, достаточно сложные операции с унесением большого количества тканей, потом пластические операции, возникают косметические дефекты, уродующие лицо. Использование в таких ситуациях, когда может быть альтернатива, подавления роста опухоли с помощью низких температур очень перспективно. Кроме того, опухоли мягких тканей и костей, опухоли печени, поджелудочной железы.
Возможно сочетание криовоздействия с повышением температуры. То есть сначала заморозка, после отморозки введение радиочастотных зондов и нагревание опухоли. Она становится значительно более доступной для воздействия уже нагрева.


Для опухолей, для быстро делящихся клеток опасен как холод, так и высокие температуры.





Показано, что если добиться температуры -70–50 градусов в опухоли и достаточно долго держать, в течение 5–10 минут, затем оттаять, опять медленно охладить, то есть возможность полностью разрушить эти опухолевые клетки.


Высокие температуры, когда температура 100 градусов, вызывают кипение в тканях, и сейчас имеется оборудование, которое позволяет контролировать температуру на зонде и добиваться того, чтобы была именно температура вскипания, а не температура, когда ткани становятся непроводимые для электричества, потому что они просто лишаются воды. И сочетание различных методов физического воздействия в будущем позволит нам в тех ситуациях, когда скальпель не может убрать опухоль, при местнораспространенных опухолях, добиться хороших результатов в сочетании, несомненно, с химиотерапией и лучевой терапией.


Перспективы криохирургии сейчас находятся в сфере взаимодействия с другими смежными областями: не только крио, но и нагрев, то есть это радиочастотная хирургия; не только местное воздействие холода и тепла, но и системное воздействие с использованием химиотерапии; не только использование химиотерапии, но и лучевое воздействие с помощью лучевой терапии. Таким образом, наши познания по поводу возможности излечения опухолей расширяются, и криохирургический метод является одним из таких методов, который позволит с минимальными затратами достичь больших эффектов в будущем.


Алексей Чжао

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского»